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基本醫療保險醫療費報銷管理制度
發布于:2015-10-02

加拿大pc蛋蛋计划下载 www.vixgh.icu 長治市基本醫療保險醫療費用報銷管理制度 

一、醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算操作流程

1、醫療保險經辦機構與定點醫療機構采用按月結算,結算之前,根據“三個目錄”對定點醫療機構發生的醫療費用信息進行審核,檢查發生不合理費用,予以扣減,生成扣款明細。

2、醫療保險經辦機構每月向定點醫療機構撥付90%的結算費用,其余10%留作醫療服務保證金。

3、定點醫療機構每月5日前將上月《醫療保險醫療費用支付匯總表》報醫療保險經辦機構審核結算。

4、醫療保險經辦機構于每月15日前將上月統籌基金支出情況進行匯總,填寫《醫療保險費用結算月報表》,經財務部門核對無誤,中心領導簽字后報市財政部門申請應撥付統籌基金。25日前向定點醫療機構撥付上月住院結算費用。
二、參保人員統籌區外轉院(轉外地醫療機構)
轉院申請

參保人員因病情需要轉統籌區外就醫,須我市定點醫療機構出具轉院手續。
轉院審批

對參保人員提出的轉院申請,經醫療保險經辦機構審批后,方可轉院。
住院就診

參保人員去經審批的統籌區外醫療機構住院治療,出院結算時要求醫療機構提供詳細住院費用明細以及相應出院小結。
住院費用報銷

參保人員住院治療終結后,持下列資料到醫療保險經辦機構進行報銷:
(1)轉院審批表;
(2)基本醫療保險IC卡復印件;
(3)病歷復印件(加蓋公章及騎縫章);
(4)住院費用清單(加蓋公章);
(5)住院結算收據;
(6)出院證、診斷證明。

醫療保險經辦機構將參保人員的統籌區外就醫住院費用明細錄入系統,經初審、復審,打印《住院費用結算收據》,報中心領導簽字。參保人員持基本醫療保險IC到財務部門領取統籌基金應支付的報銷費用,代領人須持代領人身份證方可領取。
三、參保人員急診、急救非定點醫療機構就診
1、非定點醫療機構住院就診

參保人員因急診、急救非定點醫療機構住院治療,出院結算時要求醫療機構提供詳細住院費用明細以及相應出院小結。
住院費用報銷

參保人員住院治療終結后,持下列資料到醫療保險經辦機構進行報銷:
(1)基本醫療保險IC復印件;
(2)病歷復印件(加蓋公章及騎縫章);
(3)住院費用清單(加蓋公章);
(4)住院結算收據;
(5)出院證、診斷證明。

醫療保險經辦機構將參保人員的就醫費用明細錄入系統,經初審、復審,打印《住院費用結算收據》,報中心領導簽字。參保人員持基本醫療保險IC到財務部門領取統籌基金應支付的報銷費用,代領人須持代領人身份證方可領取。

四、門診特殊慢性病患者就診

1、門診特殊慢性病鑒定

參保人員持近期住院病歷復印件到醫療保險經辦機構領取《門診特殊慢性病審批表》,申請辦理門診特殊慢性病手續。

醫療保險經辦機構每月組織專家組對門診慢性病申請情況進行鑒定。

2、門診就診、購藥

經審批符合門診特殊慢性病條件的參保人員持基本醫療保險IC卡到指定的定點醫療機構進行審批的方案范圍內就診、購藥。

3、費用報銷

每季度初參保人員持下列資料到醫療保險經辦機構進行報銷:
(1)《門診特殊慢性病審批表》復印件;
(2)門診結算收據;
(3)門診費用清單(加蓋公章);

醫療保險經辦機構將參保人員的門診院費用明細錄入系統,經初審、復審,打印《門診慢性病費用結算收據》,報中心領導簽字。參保人員持基本醫療保險IC到醫療保險經辦機構財務部門領取統籌基金應支付的報銷費用,代領人須持代領人身份證方可領取。

五、異地安置人員就診
1、異地安置人員審批

參保人員長期異地居住,可申請異地安置,持長期異地居住證明到醫療保險經辦機構領取《長治市城鎮職工基本醫療保險異地安置居住和因公長期駐外人員登 記表》,選擇安置地定點醫療機構,經安置地醫療保險經辦機構審核,參保單位蓋章,醫療保險經辦機構審批后,錄入信息系統方可生效。

2、參保人員在所選擇的安置地定點醫療機構住院治療,出院結算時要求醫療機構提供詳細住院費用明細以及相應出院小結。
住院費用報銷

參保人員住院治療終結后,持下列資料到醫療保險經辦機構進行報銷:
(1)基本醫療保險IC復印件;
(2)病歷復印件(加蓋公章及騎縫章);
(3)住院費用清單(加蓋公章);
(4)住院結算收據;
(5)出院證、診斷證明;

(6)《長治市城鎮職工基本醫療保險異地安置居住和因公長期駐外人員登記表》復印件。

醫療保險經辦機構將參保人員的住院費用明細錄入系統,經初審、復審,打印《住院費用結算收據》,報中心領導簽字。參保人員持基本醫療保險IC到財務部門領取統籌基金應支付的報銷費用,代領人須持代領人身份證方可領取。


 

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